Demande de programmes pour débutantsInformations des participantsNom du contact*Sélectionner svpMrMmePrefixVotre nomVotre prénomadresse email*Confirmation de adresse email*Indicatif téléphonique (par exemple +30)*Mobile Phone No.*Nom de votre hôtel*Ou ce trouve votre hôtel? (ville, région ou adresse)*Date d'arrivée*Date de départ*Langue préférée*Sélectionner svpFrenchEnglishGreekGermanRussianPolishDutchnos instructeurs de plongées parlent Grecque, Anglais, Allemand, Français, Russe, PolonaisAvez vous besoin d'un transfert de votre hôtel vers le centre de plongées?*OuiNonNotre centre de plongées est situé à Agia Pélagia, a 20km à l'ouest de Heraklion. Le transfert est gratuit pour les principaux hôtels et autres points de rendez-vous situés entre le village de Fodele (à l'ouest de Heraklion) et Malia (à l'est de Heraklion) sur la côte nord de la Crête.Questionnaire médicalLa plongée sous-marine et l’apnée récréative nécessitent une bonne santé physique et mentale. Il y a quelques conditions médicales qui peuvent être dangereuses pendant la plongée, énumérées ci-dessous. Ceux qui ont ou sont prédisposés à l’une de ces conditions doivent être évalués par un médecin. Pour votre sécurité et celle des autres personnes susceptibles de plonger avec vous, répondez honnêtement à toutes les questions.Note aux femmes: Si vous êtes enceinte ou tentez de devenir enceinte, ne plongez pas.J'ai eu des problèmes avec mes poumons/respiration, mon cœur, mon sang, affectant mes performances physiques ou mentales normales.Je suis âgé de plus de 45 ans.J’ai du mal à faire des efforts physiques modérés (par exemple, marcher 2 km en 15 minutes ou nager 200 mètres sans me reposer), ou: je n’ai pas pu participer à une activité physique normale pour des raisons de forme physique ou de santé depuis 12 mois.J’ai eu des problèmes aux yeux, aux oreilles, aux conduites nasales ou sinus.J’ai subi une intervention chirurgicale au cours des 12 derniers mois; ou: j’ai des problèmes chroniques liés à une intervention chirurgicale antérieure.J’ai perdu connaissance, j’ai eu des migraines, des convulsions, un accident vasculaire cérébral, un traumatisme crânien important ou je souffre de lésions ou maladies neurologiques persistantes.Je suis actuellement sous traitement (ou j’ai eu besoin d’un traitement au cours des cinq dernières années) pour des problèmes psychologiques, des troubles de la personnalité, des crises de panique ou une dépendance à la drogue ou à l’alcool; ou, on m’a diagnostiqué un trouble d’apprentissage.J’ai eu des problèmes de dos, une hernie, des ulcères ou du diabète.J’ai eu des problèmes d’estomac ou d’intestin, y compris une diarrhée récente.Je prends des médicaments sur ordonnance médicale (à l’exception des contraceptifs ou des antipaludéens autres que la méfloquine (Lariam).Nombre de participantsSélectionner svp123456Participant 1Nom*Sélectionner svpMrMrsPrefixFirstLastAge*souffrez vous actuellement ou avez vous eu par la passé une contre-indication médicale décrite plus haut?*OuiNonJe ne suis pas sûrmedical condition*please write the medical condition you suffer from now, or in the pastSélectionner un programme*Initiation à la plongée (à partir de 8ans) - Découverte de la plongée sous-marine (à partir de 10ans)Bubblemaker (8 à 10 ans)Discover Scuba DivingDiscover Scuba Diving Plus BateauDemande de réservation pour (date)*Participant 2Nom*Sélectionner svpMrMrsPrefixFirstLastAge*souffrez vous actuellement ou avez vous eu par la passé une contre-indication médicale décrite plus haut?*OuiNonJe ne suis pas sûrmedical condition*please write the medical condition you suffer from now, or in the pastSélectionner un programme*Initiation à la plongée (à partir de 8ans) - Découverte de la plongée sous-marine (à partir de 10ans)Bubblemaker (8 à 10 ans)Discover Scuba DivingDiscover Scuba Diving Plus BateauDemande de réservation pour (date)*Participant 3Nom*Sélectionner svpMrMrsPrefixFirstLastAge*souffrez vous actuellement ou avez vous eu par la passé une contre-indication médicale décrite plus haut?*OuiNonJe ne suis pas sûrmedical condition*please write the medical condition you suffer from now, or in the pastSélectionner un programme*Initiation à la plongée (à partir de 8ans) - Découverte de la plongée sous-marine (à partir de 10ans)Bubblemaker (8 à 10 ans)Discover Scuba DivingDiscover Scuba Diving Plus BateauDemande de réservation pour (date)*Participant 4Nom*Sélectionner svpMrMrsPrefixFirstLastAge*souffrez vous actuellement ou avez vous eu par la passé une contre-indication médicale décrite plus haut?*OuiNonJe ne suis pas sûrmedical condition*please write the medical condition you suffer from now, or in the pastSélectionner un programme*Initiation à la plongée (à partir de 8ans) - Découverte de la plongée sous-marine (à partir de 10ans)Bubblemaker (8 à 10 ans)Discover Scuba DivingDiscover Scuba Diving Plus BateauDemande de réservation pour (date)*Participant 5Nom*Sélectionner svpMrMrsPrefixFirstLastAge*souffrez vous actuellement ou avez vous eu par la passé une contre-indication médicale décrite plus haut?*OuiNonJe ne suis pas sûrmedical condition*please write the medical condition you suffer from now, or in the pastSélectionner un programme*Initiation à la plongée (à partir de 8ans) - Découverte de la plongée sous-marine (à partir de 10ans)Bubblemaker (8 à 10 ans)Discover Scuba DivingDiscover Scuba Diving Plus BateauDemande de réservation pour (date)*Participant 6Nom*Sélectionner svpMrMrsPrefixFirstLastAge*souffrez vous actuellement ou avez vous eu par la passé une contre-indication médicale décrite plus haut?*OuiNonJe ne suis pas sûrmedical condition*please write the medical condition you suffer from now, or in the pastSélectionner un programme*Initiation à la plongée (à partir de 8ans) - Découverte de la plongée sous-marine (à partir de 10ans)Bubblemaker (8 à 10 ans)Discover Scuba DivingDiscover Scuba Diving Plus BateauDemande de réservation pour (date)*Ici, votre message ou requête spécialeENVOYERCe champ devrait être laissé vide